经典总结

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病理编码常见错误

错误一：甲状腺专科知识不足的编码员在编码甲状腺腺瘤诊断时直接 错误编码为腺瘤M8140/0

甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿 瘤，常分为单纯性腺瘤、胶样型腺瘤、胎儿型腺瘤、 胚胎型腺瘤、嗜酸细胞型腺瘤、非典型腺瘤6种形态学结构。

其中甲状腺单纯性腺瘤又称滤泡型腺瘤，其病理形态学描述如下：肿瘤包膜完整，肿瘤组织由大小较一致、排列拥挤、内含胶质，与正常成人甲状腺相似的滤泡构成。

滤泡型腺瘤是甲状腺腺瘤中最常见的一种病理形态学结构，明确甲状腺腺瘤为甲状腺滤泡状腺瘤后，通过 ICD-10 编码工具书去查找:

腺瘤

-滤泡性(M8330/0)

--特指部位

-见肿瘤，良性

--未特指部位D34。

不难发现，由于其形态学的特殊结构，未特指部位即为甲状腺， 或者可以继续利用工具书查找部位编码，指向D34， 因此甲状腺腺瘤的疾病编码为D34，形态学编码为M8330/0。

错误二：甲状腺乳头状癌，直接错误编码为乳头状癌 M8050/3。

甲状腺的乳头状癌又称甲状腺乳头状腺癌。

ICD-10 编码工具书去查找：

腺癌

-乳头状(M8260/3)

--伴有滤泡型(M8340/3)C73

--滤泡型变异(M8340/3) C73。

继续利用工具书查找部位编码，指向 C73。

可见由于甲状腺组织结构的特殊性，伴有滤泡型的乳头状癌，其疾病部位编码也直接指向 C73，因此甲状腺乳头状癌的疾病编码为 C73，形态学编码为 M8260/3。

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手术编码

甲状腺肿瘤病理形态学不同，切除范围也有所不同，原则上良性肿瘤以部分或大部切除为主，恶性肿瘤以完全或全部切除为主，见表 2。临床中良性与恶性的术式并非一成不变，具体术式依据具体病情，如为双侧弥漫性结节性甲状腺肿，需扩大切除范围，行双侧甲状腺全切除术。

因甲状腺乳头状癌占绝大多数，以甲状腺乳头状癌为标准探讨其手术编码，其手术方式主要分为 2 部分：甲状腺切除术和淋巴结清扫。

甲状腺切除术术式

国内主流的切除方式有：单侧全切(甲状腺腺叶+峡部切除甲状腺患侧腺叶+峡部+对侧叶次全切除术)，双侧甲状腺全切除术。

⑴甲状腺患侧腺叶+峡部切除 06.2，对于单侧的 T1-T2 期甲状腺乳头状癌患者，此术式可以达到根治效果，并能有效降低喉返神经损伤及甲状旁腺损伤的概率，因保留了部分甲状腺，术后生存质量高，复发后 2次切除仍能获得良好的治疗效果。

⑵甲状腺患侧腺叶+峡部+对侧叶次全切除术 06.2，相比前一种术式，多了一个对侧的次全切，较大程度切除了可能存在的微小肿物，减少了局部复发和远处转移的几率，并发症与腺叶切除无明显差异，至今仍是甲状腺乳头状癌手术的常见术式。

⑶双侧甲状腺全切除术 06.4，甲状腺乳头状癌大多数是多灶的，并且对侧的癌变率与原发大小无关，此情况下实施甲状腺全切术是必要的，该术式的并发症往往是术者最优先考虑的问题。经验丰富的甲状腺专科医生在行甲状腺全切术时，可以把喉返神经损伤及甲状旁腺的血供损伤降到最低，文献报道可至 1%以下。此术式比较依赖于术者的技术水平，故对于技术高超经验丰富的甲状腺专科医师来说，不失为一种安全的术式。

淋巴结清扫

甲状腺乳头状癌的手术不仅包括腺体的切除，淋巴结的清扫也是其重要的组成部分，包括中央区淋巴结清扫和颈侧区淋巴结清扫。

⑴中央区淋巴结清扫，根据 2017 第二版 NCCN 指南描述，对于临床明显提示或者活检已经证实的区域，采用治疗性的清扫。而预防性的淋巴结清扫存在争议，大量文献显示预防性的淋巴结清扫虽然不能保证对生存率有显著意义，但是可以减少复发率，并且不会增加并发症的发生概率。其中同属于分化型癌的甲状腺滤泡性癌由于其转移特点为血道转移及包膜侵犯，临床中多不采用预防性清扫。编码查找方法：

切除术

-淋巴，淋巴的

--结(单纯)

---颈(深)(伴斜角肌脂肪垫切除术)

----区域性(扩大)40.3。

⑵颈侧区淋巴结清扫，对于病灶在1~4cm 的患者，新版指南在对颈侧方淋巴结清扫持中立态度，乳头状微小癌患者做颈侧清不能带来明显的收益，故临床一直存在争议。编码查找方法：

切除术

-淋巴，淋巴的

--结(单纯)

---颈(深)(伴斜角肌脂肪垫切除术)

----根治(包括肌和深筋膜)

-----单侧 40.41

-----双侧 40.42。

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案例

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案例 1

患者女，51 岁，诊断甲状腺滤泡状腺瘤。

手术过程：取颈前区胸骨切迹上弧形切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，于颈白线处纵行剖开颈前筋膜，游离甲状腺前肌群，显露甲状腺。于甲状腺腺体内注射 0.3ml 纳米碳混悬液。局部压迫 2 分钟后，见左甲状腺及周围部分淋巴脂肪组织黑染。探查左甲状腺，见中下部结节，大小约 3.0×2.5×2.0cm，囊性，质韧，边界清，形态规则。将肿物及周围少许腺体切除。病理回报良性，探查右甲状腺，未触及明显结节。

分析：根据手术记录中的描述对左侧甲状腺做部分切除术，手术编码为 06.39。

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案例 2

患者女，47 岁，诊断左甲状腺乳头状癌，行左甲状腺癌根治术。

手术过程：纵行剖开甲状腺峡部显露气管，游离环甲间隙，逐次切断左甲状腺上静脉及上动脉前支，保留上动脉后支，游离上极。游离左甲状腺下极，逐次切断左甲状腺下动静脉，切断左甲状腺中静脉，将左甲状腺掀起，游离后被膜处，可见肿瘤位于左侧喉返神经入喉处，尖锐刀锐性分离，将肿瘤完整剥离，术中以喉返神经监测系统探查并显露喉返神经左上、下甲状旁腺，将其保护。切断侧 Berry 韧带，将左甲状腺及峡部完整切除。行左侧中央区淋巴结清扫术，清扫范围：上至环状软骨，下至胸腺上缘，外侧至左侧颈动脉，将包括喉前淋巴结、气管前淋巴结在内的左侧中央区淋巴脂肪组织切除，期间保护左侧喉返神经及甲状旁腺。

分析：手术术式为甲状腺癌根治术，不能笼统依此编码，阅读手术记录，得知是 切除左甲状腺及峡部+中央区淋巴结清扫，手术编码为06.2+40.3。

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案例 3

患者女，72 岁，诊断左甲状腺乳头状癌，左甲状腺癌根治术+右甲状腺切除术。

手术过程：术前超声引导穿刺病理提示：左甲状腺乳头状癌。分别结扎切断左叶下动静脉及中静脉，沿肿物周围正常腺体组织完整切除肿物，保留少量上极腺体，结扎切断左叶上动静脉后切除左叶残余甲状腺及峡部锥状叶腺体，清扫中央区淋巴结。术前甲状腺超声提示：右甲状腺多发结节，遂行右甲状腺全切，分别结扎切断右叶上下动静脉及中静脉，完整切除右叶腺体，术中暴露并保护双侧甲状旁腺及喉返神经。

分析：患者是行左侧甲状腺根治术，后因右侧甲状腺多发结节行右侧全切，故术式为双侧甲状腺全切术+中央区淋巴结清扫术，手术编码为 06.4+40.3。

文章来源：中国病案，《甲状腺肿瘤病理及手术编码分析》，作者：李德壮 马志晖，文章略有删减，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢。

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